Datos Personales:

G:\PleskVhosts\guiabiomagnetismo.com\httpdocs\pacientes\nuevo.php on line 171
">

Nombre:
Apellido:
Dirección:
Cod. Post.:
País:	SELECCIONE UN PAIS POR FAVOR Afganistán Albania Alemania Andorra Angola Anguilla Antártida Antigua y Barbuda Antillas Holandesas Arabia Saudí Argelia Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaiyán Bahamas Bahrein Bangladesh Barbados Bélgica Belice Benin Bermudas Bielorrusia Birmania Bolivia Bosnia y Herzegovina Botswana Brasil Brunei Bulgaria Burkina Faso Burundi Bután Cabo Verde Camboya Camerún Canadá Chad Chile China Chipre Ciudad del Vaticano (Santa Sede) Colombia Comores Congo Congo, República Democrática del Corea Corea del Norte Costa de Marfíl Costa Rica Croacia (Hrvatska) Cuba Dinamarca Djibouti Dominica Ecuador Egipto El Salvador Emiratos Árabes Unidos Eritrea Eslovenia España Estados Unidos Estonia Etiopía Fiji Filipinas Finlandia Francia Gabón Gambia Georgia Ghana Gibraltar Granada Grecia Groenlandia Guadalupe Guam Guatemala Guayana Guayana Francesa Guinea Guinea Ecuatorial Guinea-Bissau Haití Honduras Hungría India Indonesia Irak Irán Irlanda Isla Bouvet Isla de Christmas Islandia Islas Caimán Islas Cook Islas de Cocos o Keeling Islas Faroe Islas Heard y McDonald Islas Malvinas Islas Marianas del Norte Islas Marshall Islas menores de Estados Unidos Islas Palau Islas Salomón Islas Svalbard y Jan Mayen Islas Tokelau Islas Turks y Caicos Islas Vírgenes (EEUU) Islas Vírgenes (Reino Unido) Islas Wallis y Futuna Israel Italia Jamaica Japón Jordania Kazajistán Kenia Kirguizistán Kiribati Kuwait Laos Lesotho Letonia Líbano Liberia Libia Liechtenstein Lituania Luxemburgo Macedonia, Ex-República Yugoslava de Madagascar Malasia Malawi Maldivas Malí Malta Marruecos Martinica Mauricio Mauritania Mayotte México Micronesia Moldavia Mónaco Mongolia Montserrat Mozambique Namibia Nauru Nepal Nicaragua Níger Nigeria Niue Norfolk Noruega Nueva Caledonia Nueva Zelanda Omán Países Bajos Panamá Papúa Nueva Guinea Paquistán Paraguay Perú Pitcairn Polinesia Francesa Polonia Portugal Puerto Rico Qatar Reino Unido República Centroafricana República Checa República de Sudáfrica República Dominicana República Eslovaca Reunión Ruanda Rumania Rusia Sahara Occidental Saint Kitts y Nevis Samoa Samoa Americana San Marino San Vicente y Granadinas Santa Helena Santa Lucía Santo Tomé y Príncipe Senegal Seychelles Sierra Leona Singapur Siria Somalia Sri Lanka St Pierre y Miquelon Suazilandia Sudán Suecia Suiza Surinam Tailandia Taiwán Tanzania Tayikistán Territorios franceses del Sur Timor Oriental Togo Tonga Trinidad y Tobago Túnez Turkmenistán Turquía Tuvalu Ucrania Uganda Uruguay Uzbekistán Vanuatu Venezuela Vietnam Yemen Yugoslavia Zambia Zimbabue
Ciudad:
Correo:
Teléfono:
Foto:

Datos Clínicos:

Edad:		Género:	Seleccione Masculino Femenino
Estataura:		Peso:
Hijos:	Si No	Cuantos hijos en caso de tener:
Cirugías:	Si No
Cáncer:	Si No
Diabetes:	Si No
Hipertensión:	Si No	Presión: S/D
Familiares con cancer:	Si No
Familiares con Diabetes:	Si No